Raquel Zafra abraza a un paciente covid de la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) del l Hospital Can Misses. No es un abrazo al uso. Raquel está arrodillada sobre la cama del box, a la que se ha subido prácticamente de un salto, y abraza al paciente por la espalda, que mantiene recta con su propio cuerpo. Con las manos, extendidas sobre el pecho, entre cables y vías, controla los ejercicios de respiración del enfermo.
Junto a Raquel, fisioterapeuta del servicio de Rehabilitación del Hospital Can Misses, con los ojos, los brazos y la fuerza a punto, está la celadora Sofía Jiménez. «Los celadores son mi mano derecha, hacen una función primordial», comenta Raquel, protegida con guantes y una bata, además de la imprescindible mascarilla. Nada que ver con las precauciones que tenía que adoptar hasta ahora, cuando los pacientes covid ingresados en la unidad de críticos aún eran positivos en coronavirus. «Era horrible, me sudaban hasta las pestañas», recuerda sobre los días en los que tenía que realizar las sesiones, de entre 40 minutos y dos horas, forrada con el EPI completo. Jamás había tenido que usar ninguno. Las enfermeras le enseñaron cómo ponérselo y, sobre todo, cómo quitárselo: «Aprendes a trabajar con eso porque no te queda otra, pero fue un impacto. Y complicado. Es un trabajo muy físico, estamos movilizando al paciente y cargando peso continuamente». Mantener distancia con el paciente o prescindir de alguno de los elementos de protección era, en su caso, implanteable: «Trabajamos encima de él, piel con piel, hay veces que no puedes mantener ni medio metro de distancia. Además, aquí, trabajas con pacientes traqueotomizados, que generan aerosoles, y tienes que ir completamente tapada. Se hizo duro», relata Raquel, que es la única fisioterapeuta del servicio que ha entrado en la UCI para atender a los pacientes covid.
La presencia del fisioterapeuta en la UCI «no estaba implantada» y el aumento de demanda derivado de los enfermos de coronavirus en estado crítico obligó a reorganizar el servicio para prestarles asistencia. «Está estudiadísimo que la movilización precoz de los pacientes de UCI, y más aún con las características de los enfermos de covid, tiene un impacto muy positivo porque reduces los días de estancia en la unidad y retrasas la aparición de las secuelas», afirma la fisioterapeuta, que recalca que el trabajo se desarrolla en dos aspectos: la movilidad y el soporte respiratorio.
Raquel Zafra no es la primera del servicio de Rehabilitación que ve a estos enfermos. Antes que ella, por los boxes ha pasado un médico rehabilitador que ha evaluado su estado y se ha encargado de pautar el trabajo que llevará a cabo, después, la fisioterapeuta, explica Rocío Martín, médico rehabilitadora de Can Misses, que afirma que no hay diferencias «en términos generales» entre la atención que se presta a un paciente con coronavirus y a uno sin.
Evolución «traicionera»
El enfermo, explica Martín, debe encontrarse estable para comenzar a trabajar con él. «Si se encuentra inestable ni es recomendable ni será efectivo, indica antes de continuar: «El médico intensivista nos avisa para una interconsulta y nos pasa la información que necesitamos. Hay unos parámetros y en función de ellos vemos si es o no candidato a iniciar la fisioterapia». Martín insiste en la importancia de la estabilidad del paciente que se encuentra en la UCI y destaca, precisamente, la situación «cambiante» de los enfermos de coronavirus, cuya evolución califica de «traicionera».
Precisamente por eso desde el servicio revisan el estado del paciente constantemente, antes de atenderlo, explica Rocío. «En mi día a día hablo con los enfermeros que llevan a cada paciente. Y antes de eso me he leído la historia para ver cómo ha pasado la noche o si ha habido alguna complicación, pero siempre me gusta hablar con el enfermero», detalla Raquel. Si los parámetros no están bien «ese día no se hace la fisioterapia», explica la rehabilitadora, que señala que, en general, no se cambia la pauta hasta que el paciente, más recuperado, abandona la unidad de críticos y pasa a planta. «Allí podemos valorarlo de forma más completa, le volvemos a ver y reajustamos los objetivos hasta que puede ir a la sala de tratamiento, donde vemos cómo ha evolucionado y volvemos a ajustar el tratamiento», detalla Rocío, que señala que con los pacientes conectados a ventilación mecánica no se puede trabajar la respiración de forma activa. De trabajar la función respiratoria, «mermada por el coronavirus», se encarga la fisioterapeuta. Esto, insiste la rehabilitadora, va de la mano de la recuperación de la movilidad y la función muscular.
«Siempre tenemos pacientes en la UCI, no sólo de covid», comenta la médico de Rehabilitación, que recalca que el servicio atiende a los pacientes de todas las especialidades que sufren una estancia prolongada en la unidad, por lo que ya prevén que tendrán «problemáticas importantes. «En el caso de los pacientes de coronavirus vemos estancias largas en la UCI, pero también personas que se ponen muy malitas, están no mucho tiempo y cuando pasan a planta tienen una recuperación muy rápida», comenta.
Raquel y Sofía mueven las piernas del primer paciente de la mañana. Ahora, entre covid y no covid la fisioterapeuta tiene cuatro a los que atender. El paciente parece estar en una duermevela. Ni sedado ni despierto del todo. Raquel le flexiona las rodillas. «En la mayoría de ocasiones el paciente no puede ni levantar un brazo», comenta. «Por eso los movilizamos nosotros, para mantener rangos articulares, para que el tejido no se acorte y trabajamos la expansión pulmonar», indica. Los ejercicios que parecen un abrazo. «¡Puedes hacer tantas cosas con estos pacientes!», afirma antes de, ante la cara de sorpresa de los profanos que la escuchan, seguir explicándose: «No hay que pensar en el paciente de UCI como el típico enfermo tumbado y sedado que no se entera de nada. Es verdad que en la fase aguda está así, pero luego no».
1% Pérdida diaria de fuerza muscular en personas encamadas. Las personas que permanecen encamadas pierden un 1% de su fuerza muscular cada día, explica la fisioterapeuta de Can Misses Raquel Zafra.
De hecho, Raquel confiesa que les da caña: «Soy muy de la movilización, de sacarles de la cama en cuanto pueden. Cuando veo que responden un poco los saco, porque una persona encamada tiene una pérdida de fuerza muscular de un 1% cada día. Eso es mucho».
El destete
«La musculatura respiratoria de un paciente traqueotomizado no está funcionando por sí misma, así que tienes que trabajarla para que cuando se produzca el ‘destete’, cuando le quiten todo el soporte ventilatorio, puedas devolverla al trabajo activo. Si lo has ido haciendo poco a poco, ese camino que llevas ganado», detalla la fisioterapeuta, cuyo objetivo es que los enfermos arrastren las menos secuelas posibles en el momento en que abandonen la UCI y pasen a planta.
Rocío reconoce que la situación «no es fácil» para los pacientes. En el caso de los enfermos de covid asegura que lo pasan peor en la planta de hospitalización que en la UCI. «Cuando aún tienen que estar aislados y son más conscientes de la situación a la que se enfrentan y, además, por un tiempo indeterminado porque hasta que no han negativizado el virus no pueden estar acompañados», relata la rehabilitadora, que asegura que han visto casos de pacientes «con problemas de trauma psicológico» por este motivo. La gran mayoría de las veces, explica Rocío, cuando visita a los pacientes en planta éstos no se acuerdan de que ya los vio cuando estaban en la unidad de críticos. «Allí el estado de conciencia es intermedio, no hay la suficiente reactividad para establecer una comunicación», comenta. De hecho, uno de los parámetros que tienen muy en cuenta a la hora de evaluar si la fisioterapeuta puede empezar a trabajar con ellos son las «escalas de conciencia». «Que no esté ni muy sedado ni muy agitado», añade.
La intención
«Es mucho más fácil explicarles las cosas cuando ya están en planta», continúa la rehabilitadora. Una vez allí, además, pueden conocer a través de las familias «la situación funcional previa» y componer «el puzle» que les permita abordar con éxito la recuperación. «Tiene que haber una intención de hacerlo», sentencia. Ahí entra en juego la actitud del paciente: «Algunos, desde la UCI, y recuerdo uno en concreto, que incluso intubados y con problemas para comunicarse te hacen entender que quieren salir ya corriendo. Ves el deseo que tienen de recuperarse. Otros, en cambio, sólo quieren ver a sus familiares». A unos y a otros Rocío intenta siempre transmitirles calma y lograr que sean muy conscientes de que el proceso es lento. Que no van a recuperar sus funciones «de la noche a la mañana» y que las mejoras las verán «poco a poco». A los más derrotistas tiene que animarles y a los que quieren correr mucho tiene que frenarlos «para que no se frustren». «Me gusta ser clara y realista. les haces un flaco favor diciéndoles que se van a recuperar en unos días. Además, hay que reconocer que en un primer momento puedes no saber hasta dónde van a llegar en su recuperación», afirma. Aunque luego matiza: «Hay que decirles a los pacientes cómo son las cosas, pero la información hay que dársela en el momento adecuado».
« Incluso en la UCI e intubados algunos te hacen entender que lo que quieren es correr, caminar»
Raquel y Sofía continúan con su primer paciente de la mañana. Si de la fisioterapeuta dependiera, estaría con él horas. «Cuando está despertando y es consciente y colaborador puedes avanzar mucho», comenta. En ningún caso estará con él menos de 40 minutos. Es lo mínimo, afirma Raquel, a la que la experiencia en la UCI está dejando huella. Cuando los familiares no podían acceder a la unidad ella y otros sanitarios eran las personas con las que más tiempo pasaban. También lo es, muchas veces, ahora. «Se genera un vínculo», explica. Y eso supone que algunos días, cuando entra al box, si el enfermo está más o menos consciente, tenga ganas o necesidad de hablar. «Se apoyan mucho en el personal para descargar sus miedos. Hay escucharles y eso requiere tiempo», reflexiona Raquel, que en los últimos meses ha vivido situaciones que jamás hubiera imaginado: «Nunca un paciente me había cogido la mano y me había dicho que tiene miedo a quedarse dormido por si no se despierta. Eso, en el gimnasio de rehabilitación no te lo dicen».
«Nosotros siempre ponemos deberes»
«Nosotros siempre ponemos deberes», afirma Rocío Martín, médico rehabilitadora del Hospital Can Misses. No sólo les encargan ejercicios cuando abandonan el hospital y se marchan a casa para complementar las sesiones que seguirán haciendo en Can Misses, también a aquellos que, por suerte, reciben el alta definitiva. «Nosotros siempre recomendamos a todo el mundo que se mueva, que haga ejercicio y se mantengan activos».
«No es la norma en pacientes covid que haya muchas secuelas»
La rehabilitadora señala que la mayoría de los problemas se derivan del largo encamamiento
«Se trata de pacientes que se enfrentan a la problemática de la UCI y, además, a las secuelas que pueda acarrear el proceso que les ha llevado a la UCI, por lo que es previsible que tenga dificultad para recuperar sus funciones», indica Rocío Martín, médico rehabilitadora del Hospital Can Misses.
« Nunca un paciente me había dicho que tiene miedo a quedarse dormido por si no se despierta»
Las complicaciones, continúa, están asociadas al hecho de pasar largo tiempo encamados, por lo que acaban desarrollando miopatías. Estar tanto tiempo, pueden llegar a pasar semanas e incluso meses en la unidad de críticos, «tiene repercusiones en el estado muscular y también en la capacidad para ventilar».
«Esos pacientes se benefician de iniciar la fisioterapia cuando hay una estabilidad clínica», señala Rocío, que asegura que para estos pacientes volver a casa es, la mayoría de las veces, «un punto positivo». En el caso de los pacientes covid no es habitual que tengan que dar muchas malas noticias. «No es la norma que haya muchas secuelas», comenta la médico, que reconoce,eso sí, que «todos vuelven a casa sintiéndose débiles». «Pueden volver a ejecutar las actividades básicas del día a día sin grandes dificultades si ha sido sólo un proceso respiratorio, sin complicaciones neurológicas asociadas, como un ictus».
La médico explica que las situaciones varían mucho: «Hay mucho abanico. Desde el ingreso prolongado con muchas complicaciones de alguien que ha estado 50 días en la UCI y dos meses en planta, al que ha estado cinco días intubado, después en planta con una recuperación ágil y que no nos necesitará a largo plazo».
